טופס 17

טופס 17 הוא טופס שמונפק על ידי קופת חולים ומאפשר למבוטחים לעבור טיפול רפואי פרטי (כגון
ניתוח או טיפול רפואי אחר) במימון חלקי או מלא על ידי קופת החולים. הוא חשוב במיוחד כאשר מדובר
בניתוח שנעשה במסגרת פרטית, אך יש לך את הכיסוי הרפואי של קופת החולים.
1. איך טופס 17 קשור לתביעת החזר הוצאות על ניתוח?
כאשר אתה זקוק לניתוח שלא ניתן לבצע במסגרת קופת חולים, אך יש לך ביטוח בריאות פרטי, טופס 17
הוא השלב הראשוני שמאפשר לך לגשת לטיפול פרטי בהמלצת הרופא ובהסכמת קופת החולים. לאחר
שקיבלת את טופס 17, יש להוציא את כל האישורים והמסמכים הנדרשים ולפנות לחברת הביטוח על
מנת לבקש החזר הוצאות.
2. מתי תצטרך טופס 17?
 במקרה של ניתוח או טיפול פרטי: אם אתה רוצה לעבור ניתוח פרטי ואינו כלול במסגרת
הביטוח של קופת החולים.
 אם מדובר בניתוח שדורש הסכמה רפואית או אישור מראש: ברוב המקרים, קופת החולים
צריכה לאשר את הניתוח בטרם תוכל לעבור אותו.
3. איך להשיג טופס 17?
4. פנה לרופא מומחה (במסגרת קופת החולים או פרטי) שיתן חוות דעת רפואית על הצורך בניתוח.
5. אם הרופא ממליץ על הניתוח, תוכל לפנות לקופת החולים שלך ולקבל את טופס 17.
6. קופת החולים תשקול את הבקשה ותנפיק את טופס 17 אם היא מסכימה לממן את הטיפול.
7. הקשר בין טופס 17 לביטוח הבריאות הפרטי
אם יש לך ביטוח בריאות פרטי, חברת הביטוח עשויה להחזיר לך את ההוצאות על הניתוח שנעשה באופן
פרטי, גם אם קופת החולים לא מממנת אותו במלואו. במקרה כזה, עליך להגיש את טופס 17 כראיה על
כך שהטיפול אושר על ידי קופת החולים ושהיא לא מממנת אותו.
כמובן, הנה דוגמה פרקטית למצב שבו תוכל להשתמש בטופס 17:
 דוגמה למקרה שימוש בטופס 17:
נגיד שאתה צריך לעבור ניתוח קטרקט נכנס לקטגוריית "ניתוחים אלקטיביים", כלומר, לא דחופים, אך
חיוניים לטיפול רפואי.
הבעיה היא שלקופת החולים שלך אין את המתקנים לבצע את הניתוח הזה במסגרת ציבורית, או
שההמתנה היא ארוכה מאוד.
 שלב 1: פנייה לרופא המטפל
אתה פונה לרופא מומחה (או לייעוץ במסגרת קופת חולים) והוא מאבחן את הבעיה וממליץ על ניתוח.
הרופא רושם חוות דעת רפואית המסבירה את הצורך בניתוח.
 שלב 2: פנייה לקופת חולים

-2-

לאחר קבלת חוות הדעת, אתה פונה לקופת החולים שלך ומבקש את הסכמתם לבצע את הניתוח
באופן פרטי אצל רופא מנתח במוסד רפואי פרטי.
במעמד זה, תצטרך להסביר את המצב, אם מדובר בניתוח שלא ניתן להמתין לו במסגרת הציבורית או
אם יש סיבה רפואית שמצדיק ניתוח פרטי. קופת חולים תבחן את הבקשה שלך על פי הקריטריונים שלה.
 שלב 3: קבלת טופס 17
במידה והבקשה מאושרת, קופת החולים מנפיקה לך טופס 17. הטופס מאפשר לך לעבור את הניתוח
במוסד הרפואי הפרטי בהסכמת קופת החולים.
הטופס כולל את:
 פרטי המטופל.
 פרטי הרופא המומחה שנתן את חוות הדעת.
 סוג הניתוח המומלץ.
 פרטי המוסד הרפואי שבו יבוצע הניתוח.
 אופי הכיסוי של קופת החולים (כמה היא מממנת ומה החלק שתצטרך לשלם בעצמך).
 שלב 4: ביצוע הניתוח
לאחר קבלת טופס 17, תוכל להיבדק במוסד הרפואי הפרטי, לבצע את הניתוח ולהיות מכוסה על ידי
קופת החולים.
 שלב 5: תביעה להחזר הוצאות מחברת הביטוח
אם יש לך ביטוח בריאות פרטי שמכסה ניתוחים פרטיים, אתה יכול להגיש תביעה להחזר הוצאות
לחברת הביטוח שלך.
כדי להגיש את התביעה, עליך לספק את:
 טופס 17.
 קבלה או חשבונית של הניתוח (המוסד הרפואי יוציא לך קבלה עם פרטי השירות הרפואי).
 דו"ח ניתוח.
 כל תיעוד רפואי שקשור לניתוח.
 איך טופס 17 עוזר לך בתהליך?
הוא מספק לך אישור מקופת חולים על כך שניתן לבצע את הניתוח באופן פרטי, ומאפשר לך להיעזר
בביטוח הבריאות הפרטי שלך לקבלת החזר על הוצאות הניתוח, כל עוד הוא מכוסה בפוליסה.
הערה: לעיתים, קופת החולים לא תכסה את כל העלות של הניתוח במוסד פרטי, וההחזר מחברת
הביטוח יכול לכסות את ההפרש.

-3-

כך, טופס 17 הוא למעשה אישור מהקופה, שמאפשר לך לעבור את הניתוח במסגרת פרטית ובמימון
חלקי או מלא של קופת החולים, והוא גם מהווה בסיס לתביעה להחזר הוצאות מחברת הביטוח במקרה
הצורך.